Crianças: Quando tirar as amígdalas?

O que são as amígdalas?
As amígdalas são pequenas estruturas arredondadas, que se localizam na parte de trás da boca, de cada lado da garganta. São órgãos linfóides, isto é, estruturas de defesa do organismo e constituem uma das primeiras barreiras contra os micro-organismos do meio ambiente. A sua excisão cirúrgica denomina-se amigdalectomia e é indicada em situações muito precisas, nomeadamente quando as amígdalas são sujeitas a infeções de repetição ou se causam obstrução ao normal fluxo de ar das vias respiratórias por apresentarem um tamanho superior ao habitual, como será referido adiante.

Quando operar?
As indicações para a realização de uma amigdalectomia encontram-se integradas em dois grandes grupos: processos infeciosos ou Síndrome de Apneia Obstrutiva do Sono (SAOS).

1. Processos infeciosos
A amigdalite é a inflamação das amígdalas, sendo a sua causa mais comum a infeção viral (cerca de 80% dos casos). É uma doença muito mais frequente na infância que na idade adulta e é responsável por grande número de idas a consultas de urgência de pediatria. Esta inflamação é mais frequente durante os anos pré-escolares e primeiros anos escolares, sendo comum as crianças apresentarem cerca de 6 a 8 episódios por ano de infeções respiratórias altas (nariz, ouvidos e garganta). Os fatores considerados de risco para a ocorrência das amigdalites são a frequência de creches, ter irmãos em idade escolar, a exposição tabágica e a doença alérgica.

Amigdalites de repetição
É frequente, ouvir dizer que as amigdalites de repetição ou recorrentes são indicação cirúrgica para amigdalectomia. No entanto, é necessário ter presente que apenas em alguns casos esta situação é verdadeira e diz respeito às situações em que a infeção da amígdala é provocada por uma bactéria denominada de Estreptococus B-hemolitico do Grupo A. Esta infeção é responsável por aproximadamente 15 a 30% de todos os casos de amigdalofaringite em crianças entre os 5 e os 15 anos. O pico desta infeção ocorre no inverno e no início da primavera, afetando sobretudo crianças em idade escolar.

Sinais de alarme
Este tipo de amigdalite não apresenta nenhum sinal ou sintoma específico pelo que todo o quadro clínico apresentado pela criança é muito importante na sua correta identificação. Habitualmente, tem início súbito com febre alta, dores de garganta e de cabeça, podendo estar também associada a dores de barriga.

O tratamento adequado é a toma de antibiótico dirigido a esta infeção. Neste contexto, o tratamento cirúrgico só tem indicação nas amigdalites de repetição definidas como:

7 ou mais episódios de amigdalite aguda no último ano.
5 episódios por ano nos 2 últimos anos.
3 episódios por ano nos últimos 3 anos.
Sintomas persistentes durante pelo menos 1 ano.

Cada episódio deve cumprir pelo menos um dos seguintes critérios:

Exame cultural do exsudado amigdalino purulento positivo para estreptococos beta-hemolíticos do grupo A.
Febre superior a 38ºC.
Linfadenopatias cervicais anteriores.

Estes critérios são atualmente considerados consensuais, no entanto cada caso deve ser avaliado de forma particular em especial na criança:

Abcesso peri-amigadlino refratário à terapêutica médica após drenagem cirúrgica na fase aguda.
Amigdalites associadas a convulsões febris.
Amígdalas que necessitem de caracterização histológica. Também ocorrem indicações relativas quando se verifica.
3 ou mais infeções por ano apesar de tratamento médico adequado.
Halitose (mau hálito) persistente devido a amigdalite crónica que não responde a tratamento médico.
Amigdalite crónica ou recorrente em indivíduo portador de Estreptococos beta-hemolíticos do grupo A que não responde a antibióticos. A abordagem não cirúrgica poderá ser também uma opção sensata.

2. Síndrome de Apneia Obstrutiva do Sono (SAOS)
O Síndrome de Apneia Obstrutiva do Sono (SAOS) é uma alteração da função respiratória durante o sono caracterizada por obstrução parcial prolongada da via aérea superior e/ou obstrução total intermitente (apneia/hipopneia) resultando em comprometimento das trocas gasosas a nível pulmonar e alteração do padrão normal do sono. As sucessivas interrupções do sono comprometem o descanso essencial em quantidade e qualidade, estando frequentemente associadas à incapacidade de concentração, de decisão e à redução das funções cognitivas e motoras podendo provocar complicações graves como atraso de desenvolvimento psicomotor.
É uma entidade relativamente comum na criança, por vezes não diagnosticada. Calcula-se que cerca de 8 a 10% da crianças sofrem de roncopatia e que o Síndrome de Apneia Obstrutiva do Sono (SAOS) afeta cerca de 3% da população pediátrica em Portugal. O pico de prevalência ocorre entre os 2 e os 8 anos, altura em que a hipertrofia do tecido linfóide alcança o seu maior tamanho.

Sintomas noturnos

Roncopatia (ressonar).
Sono intranquilo (habitualmente não reparador).
Esforço respiratório ineficaz, com vários episódios de despertar em stress respiratório.
Períodos de apneias (ausência de fluxo respiratório) de mais de 5 segundos.
Enurese (micção involuntária) noturna.

Sintomas diurnos

Dificuldade respiratória.
Rinolalia (voz nasalada).
Embora seja mais frequente em adultos, as crianças também podem apresentar sonolência diurna excessiva.
Hiperatividade.
Repercussão no desenvolvimento estaturo-ponderal.
Diminuição do rendimento escolar.
Problemas de comportamento.
Em casos graves pode originar hipertensão pulmonar.

Outros fatores de risco que podem estar associados a Síndrome de Apneia Obstrutiva do Sono (SAOS):

Obesidade.
Anomalias craneo-faciais.
Alterações neuromusculares.
Síndrome de Down.

Métodos de diagnóstico
A história clínica detalhada e o exame físico completo da criança por vezes não são suficientes para assumir o diagnóstico, sendo necessário recorrer a exames complementares de diagnóstico, nomeadamente a oximetria de pulso e a polissonografia, a única técnica diagnóstica que quantifica as anomalias ventilatórias do sono e que pode ser realizada em qualquer idade.
Na presença de suspeita de Síndrome de Apneia Obstrutiva do Sono (SAOS) tem sido frequentemente aconselhado aos pais a gravação em vídeo ou áudio de alguns períodos de sono para que possam ser mostrados ao médico assistente.

Saiba mais…
Hoje em dia, as cirurgias mais comuns são a amigdalectomia total e a amigdalectomia parcial. No entanto, cabe ao cirurgião a decisão sobre qual o procedimento e a técnica que melhor se adequa a cada caso particular.

Amigdalectomia: os riscos

Hemorragia é a complicação mais comum. Pode ocorrer intra-operatóriamente e/ou até 10 dias após a cirurgia. Tem um risco aproximado de 0,1 a 8,1%.
Dor (odinofagia, otalgia).
Desidratação e perda de peso (devido à dor pós-operatória, algumas crianças recusam-se a comer e a beber no período posterior à cirurgia.
Febre e infeção (pouco comuns).
Obstrução respiratória pós-operatória (edema da úvula, hematoma, aspiração de corpo estranho).
Edema pulmonar (particularmente em crianças com hipertensão pulmonar associada a Síndrome de Apneia Obstrutiva do Sono – SAOS).
Traumatismo dos tecidos locais.
Alteração da voz.
Trauma psicológico, terrores noturnos.